■ 苏玉凤

慢性病已成为威胁公众健康的主要挑战。传统管理模式多局限于单一疾病指标控制，难以突破“碎片化治疗”的困境。近年来，随着代谢稳态调控理论的提出和医防协同机制的深化，慢性病管理正从“疾病治疗”向“健康维护”转型，通过精准干预与系统协同，为破解慢性病防控难题提供了全新思路。

代谢稳态调控理论揭示慢性病的本质是代谢网络动态平衡的持续破坏。高血压、糖尿病、心脑血管疾病等看似独立的病症，实则共享胰岛素抵抗、慢性炎症等代谢紊乱的“土壤”。传统干预忽视代谢通路的整体失衡，导致“指标正常但病情进展”的现象频发。新范式下，慢性病管理需以系统生物学为视角，通过整合临床表型、生活方式等多维度数据，构建个体化代谢风险分层模型，精准识别稳态偏移的早期信号，实现从“控制症状”到“恢复平衡”的跨越。这种理论重构打破“一种疾病、一种方案”的固化思维，让动态监测与靶向干预成为可能。

精准干预模式的落地需要标准化框架与个性化策略的有机融合。在标准化层面，需梳理筛查、诊断、治疗、随访全流程，明确代谢指标监测频率、并发症筛查周期等关键节点，建立统一的健康档案数据平台，确保基础医疗服务的同质化。个性化服务则基于患者代谢特征、病情严重程度实施分层管理：对新确诊、病情波动的高风险患者，强化多学科团队干预与密集随访；对病情稳定的中低风险患者，推行简化管理与自我健康指导，每半年动态调整干预强度。跨学科协作是精准干预的重要支撑，主管医师、护士、营养师、康复师等定期开展病例讨论，针对复杂代谢紊乱制定整合方案，实现药物调整、营养干预、运动康复的协同调控。

医防协同机制的构建是慢性病长效管理的关键。当前，医疗与预防服务的脱节制约着管理效能，亟需建立“预防—诊疗—康复”一体化体系，“医院—社区—家庭”三级协作网络提供了空间载体：医院聚焦疑难重症诊疗与技术研发，社区卫生机构承担慢性病筛查与基础管理，通过远程监测与居家指导为居民提供健康管理服务实现干预落地。健康促进策略则以健康教育和终身随访为双引擎，通过线上科普与线下宣教提升患者健康素养，同时针对慢性病家族聚集风险，为患者家庭成员提供专属筛查与生活方式指导，从源头阻断疾病传播链。这种协同模式推动医疗资源下沉与能力提升双向赋能，形成“防治融合、各有侧重”的服务格局。

实践表明，基于代谢稳态调控的慢性病管理模式正在改变传统医疗格局。通过早期筛查、风险预测、个性化指导的闭环管理，不仅帮助患者稳住病情、精准治疗，还推动医疗机构从单一治疗向“预防—控制—服务”一体化转型。

（2025年度聊城市社科规划“健康聊城理论与实践研究”专项课题阶段性研究成果，课题编号：ZXKT2025298）