■ 王士瑞 李占胜 贾子国

“加入糖尿病自我管理小组后，莘州社区卫生服务中心的医护人员给我做了全面病情评估，还制定了‘西药+中药+饮食控制+有氧运动’综合干预方案。现在我的空腹血糖值和糖化血红蛋白值都降下来了，治疗时还认识了好多朋友，心情一天比一天舒畅！”7月15日，莘县莘州街道65岁居民王阿姨笑着说。

自国家基本公共卫生服务项目实施以来，莘县卫生健康局将糖尿病健康管理列为重点民生工程，以莘州社区卫生服务中心（莘县社区医院）为试点，逐步向全县推开。经过15年深耕细作，当地已探索出一条以“四级联动”为基础、“精准签约”为核心、“自我管理”为特色的糖尿病健康管理新路径，为基层慢性病管理提供了可复制、可推广的“莘县经验”。

构建协同管理体系，织密健康管理网络。针对基层糖尿病管理碎片化问题，莘县创新构建“县—镇—村—患”四级网格化管理体系。在县级层面，成立慢性病管理中心，统筹技术指导与质量控制；在镇级层面，配备专职慢性病管理专员，负责辖区工作督导；在村级层面，乡村医生作为健康守门人，落实日常随访制度；在患者层面，创新设立患者网格员制度，在每10—15名患者中选拔1名“健康带头人”，形成同伴教育网络。通过建立四级微信管理群、制定分级考核标准，实现管理闭环运行。

深化签约服务改革，打造精准管理模式。莘县创新推出“1+3+N”金字塔式家庭医生签约服务模式：以1名乡村医生为基点，3人专业团队（全科医生、专科护士、公卫人员）为支柱，N名县级专家为技术支撑，构建多层次服务体系。

在服务内容上，当地开发差异化服务包：基础服务包覆盖血糖监测等常规服务；糖尿病患者在签订基础服务包后，可自愿选择个性化服务包。这一精准供给模式有力提高了患者依从性，有效降低了糖尿病并发症的发生与发展风险。

同时，建立“红黄绿”三色分级管理制度：红色患者由县级专家协同开展月度随访，黄色患者由专业团队进行季度随访，绿色患者由村医落实半年随访，通过分级分类管理实现资源精准匹配。

赋能患者自主管理，培育健康内生动力。莘县成立“糖友互助社”自我管理小组，创新“1+N”同伴教育模式：由1名经过系统培训的患者任组长，带动10—20名组员，每月开展“五个一”活动（一次血糖互测、一次经验分享、一次知识学习、一次运动打卡、一次膳食记录）。以莘州社区卫生服务中心为例，2025年，该中心开展小组活动86场，成员自我管理能力达标率达82%，显著高于非成员组的54%。