近日，上海市警方接到举报线索，有人前脚刚申请完长期护理保险，后脚就出行游玩、骑车买菜，明显不符合长护险的准入标准。上海公安、医保部门经联合调查，确认相关行为属于虚构失能、骗取医保基金的违法行为。

刚申请长护险就出游

长期护理保险简称长护险，被称为社保“第六险”，是我国社会保障体系的重要组成部分，享受长护险保障服务的本应是那些身体衰弱、生活不能自理或者不能完全自理的人。

上海市医保局通过大数据分析统计发现，类似这种并不符合失能人员标准却正在享受长护险保障服务的人，竟有近200人，他们一边以失能人员身份享受服务，一边又以正常状态出行甚至游玩。

上海市医保局基金监管处处长朱畅说：“失能人员核心特征之一是肢体丧失行动能力。这些依然能够自主出行的老人，明显不符合获取长护险的标准。”

不符合条件竟被评级

上海医保部门和警方联合调查发现，近200名老人在申请长护险时的地址，都指向了同一家老人护理机构。记者联系到了一名姓卢的七旬老人，两年前，他和老伴经人介绍办理了长护险。卢先生说：“当时我和老伴确有基础疾病，但不影响身体活动。我们听说，长护险根据不同的失能等级，可以提供每周三次到七次不等的上门护理服务，每次服务一小时，费用是65元。我们只需要支付10%，也就是六元五角，比自己请钟点工便宜得多。”

卢先生回忆，当时他和妻子来到了邻居介绍的护理机构。评估前，有一名男子跟卢先生说：“你就睡在床上，听我摆布。”十几天后，卢先生被告知，自己和老伴都被评定为3级失能，获得了长护险的保障服务。

销售员指导老人装病

随着警方调查的深入，这起以虚假手段诈骗长护险医保资金的套路浮出水面。据上海市医保部门介绍，上海市长护险的失能人员等级评估，是由专门的评估机构上门为申请人身体情况评估打分，医保系统根据分数为参保老人划分失能等级。评定等级后，再由专门的护理机构按照不同等级为失能人员提供相应的护理服务。朱畅说：“评估机构不能同时承担护理服务，也不能做相关业务。”

通过调查，警方了解到，为这200余名老人提供护理服务的正是这家名叫“某长者照护之家”的护理机构，而在现场指导老人们如何装病的男子，是这里的销售人员徐某。上海市公安局黄浦分局经侦支队民警施闻说：“他的工作就是去外面招募老人。他本应该招募那些确需享受长护险服务的老人，但为了完成业绩，他找了一批正常的老人。”

警方调查发现，护理机构每招募到一名老人，老人获取长护险保障服务之后，就可按相应比例获得长护险基金支付的护理费用。犯罪嫌疑人徐某以虚假评估的方式让原本不符合条件的老人通过评估。他把这个想法告诉了自己的上级朱某，朱某又联系到一家此类评估机构的负责人。在评估现场，犯罪嫌疑人徐某诱导老人们夸大病情、假装失能，而早就心知肚明的评估人员则进行打分。

两家机构串谋骗保

警方侦查发现，涉案的护理机构与评估机构共计诈骗医保资金300余万元。目前，两家机构的主要犯罪嫌疑人朱某、徐某等4人已经被移送检察机关审查起诉。2016年起，长护险正式在我国试点推行。办案过程中，上海警方与医保部门也发现了评估流程、机构管理上的多重风险点，并推动相关单位主动查漏堵漏。医保部门表示，违反相关标准的组织或从业人员，除要承担相应的刑事责任之外，还将受到禁业处罚。

据央视新闻