■ 本报记者 姬翔

“现在医保结算太快了，看完病当场就能办结，再也不用来回跑腿了！”5月13日，在茌平区人民医院就诊的市民王晓娟体验到了医保即时结算的便利。

茌平区通过流程再造、系统升级、智能监管等组合拳，打造医保结算“基层样板”，让群众就医更有“医”靠。

机制创新激活高效引擎

医保基金既是群众的“看病钱”，也是定点医药机构发展的“赋能金”。

长期以来，医保基金结算采取“后付式”，医疗机构垫资负担较重。茌平区以流程革新破题，推行“月度早申报、即时快结算”模式，将25家医疗机构、5家定点药店纳入即时结算体系，定点医药机构每月前5个工作日完成费用申报，经办机构同步启动审核拨付，结算周期从30个工作日压缩至15个工作日，实现资金“早回笼”。数据显示，今年以来，已累计拨付医疗机构医保资金3744万元、药店22.2万元，月均为定点医药机构释放资金超3000万元。

茌平区引入智能审核系统，通过大数据算法构建基金监管“智慧防线”，实现当月申报、当月审核、当月结算，审核准确率达99%以上。此外，该区建立跨部门协同机制，联动市级医保部门及内部5大职能股室，打通DRG/PDPM付费、普通门诊等结算堵点，形成“上下联动、部门协同”的高效工作链。

系统升级夯实数字根基

为提升结算效能，茌平区全力配合市级医保信息系统升级，依托大数据技术实现基金监管精准化。今年以来，发现并解决潜在风险929条，系统数据处理速度提升50%。

茌平区搭建医保数据共享平台，实现与医疗机构HIS系统、药店进销存系统的实时交互，月均传输数据30余万条且准确率达100%，从源头避免因数据误差导致的结算延误。在便民服务层面，该区推行“一站式”集成结算，将基本医保、大病保险、医疗救助等多险种整合至统一平台，参保群众只需提交一次材料，系统即可自动完成多重保障结算。

智能监管筑牢安全防线

基金的使用安全关系参保群众的切身利益和医疗保障制度的健康发展。茌平区构建“智能监控+实地检查+内外监督”立体监管体系，通过医保智能监控系统实时抓取分析结算数据。今年以来，识别处理异常数据1700余条，拒付违规资金6.4万余元。茌平区定期开展定点医药机构实地检查，聚焦结算规范、政策执行、价格合理性等重点，对违规行为“零容忍”；强化内部权力制约，对审核、拨付等关键环节实行岗位权限管理，同步建立社会举报奖励制度，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管闭环。

“让数据多跑路，群众少跑腿，基金更安全，是我们改革的核心目标。围绕这一目标，我们持续优化即时结算体系，推动医保服务向精准化、智能化、便民化升级，为基层医保改革提供可复制的‘茌平经验’。”茌平区医疗保障局党组书记、局长李昕表示。