本报记者 鞠圣娇

7月12日一早，袁玮像过去的每个周二一样，准时来到聊城市人民医院神经内科主任亓立峰的门诊上。

袁玮是个案管理师。当天，有5位参与了全病程管理的脑血管病患者要复诊，她提前做好了准备，把患者情况向亓立峰主任进行了反馈，开具了检验及检查单并为患者做好检查预约。等患者到达门诊后，她将第一时间带领患者前去检查，避免患者长时间排队。

当天上午8时，78岁的患者李庆林（化名）来到医院，在袁玮的帮助下，顺利完成复诊。

李庆林上周因为脑动脉瘤做了介入手术，需要长期吃药和复查。李庆林还未出院，袁玮就找到了他，邀请他加入全病程管理，从此就成了李庆林的“健康管家”，负责他住院、复查的各项事宜。市人民医院成立了由个案管理师、责任护士、主管医师、科室主任及营养科、康复科等人员组成的团队，为李庆林制定了包括用药、营养搭配、康复锻炼在内的个性化治疗方案。出院前，医护人员为李庆林制订了复查计划，组建了沟通群。有问题时，李庆林可以随时与个案管理团队沟通，由专人负责解答。

7月8日晚8时，出院回家的李庆林发现左侧上肢出现了瘀斑，在沟通群里提出了疑问。袁玮看到后，立即与李庆林联系，问清楚他目前瘀斑的面积以及用药情况，随后又联系了亓立峰主任，亓立峰要求患者第二天来门诊复查，并为患者调整了药物，避免了并发症的发生。

随后，袁玮不断给李庆林打电话，问他瘀斑的情况及是否按时服药。“谢谢你，小袁，我都想着呢。你天天联系我，比我自己的孩子还上心。”在电话里，李庆林不住地表示感谢。

这样的全病程管理服务，会一直持续到李庆林病情稳定、不再需要到医院定期复查为止。有时候，这个过程需要持续1—2年。

“患者常说我是最了解他们身体健康的人，问啥都能答出来，随时都能找到我。”袁玮说，要想干好个案管理工作，既得懂业务知识，还得有耐心、会沟通，要能够从患者只言片语的描述中发现他们真正想问的问题，判断患者情况是否紧急，而她曾经做过神经内科护士，对神经内科的专业知识掌握扎实，这是她能胜任个案管理师一职的原因之一。

早在2015年，市人民医院就开展了个案管理工作，个案管理包括收案、管案、结案等过程，以个案管理师为主导，为慢性病患者提供全流程、无缝隙、专业便利的全程护理服务。2021年，这一模式升级成为全病程个案管理，实现了“线上＋线下”“院内＋院外”的闭环管理。目前，全院乳腺科、神经内科、妇科等多个专业的近20个病种都开展了此项工作，个案管理师们对住院患者进行全程综合诊疗、全面系统健康教育、指导患者出院后自我管理等。同时，医院还利用“网约护士”线上平台，给患者提供居家健康服务。

“全病程管理符合目前健康中国战略，同时也提高了床位周转率，降低了平均住院日，改善了患者就医体验，真正实现了患者‘好看病、看好病’。”市人民医院护理部副主任任晓凤说。实施个案管理后，脑血管病介入治疗患者复诊率由65.3%提高至98.5%，服药依从性由91.8%提高至98.1%，医院也成为我省首届个案管理专业委员会主委单位，先后举办了三期山东省个案管理师培训班，“个案管理师主导的全病程管理模式在脑血管介入治疗患者中的应用”荣获山东省“三贴近一关爱”优质护理服务优秀案例。