■ 金增秀 周长才 邢柯

近年来，茌平区以家庭医生签约为纽带、以医防融合为方向，借力人工智能数字化手段，重构慢病管理服务体系，破解基层慢病管理碎片化、随访负担重、精准干预弱等难题，推动基层卫生机构从被动应对疾病向主动保障群众健康系统性转变。

流程再造，服务落地提质

基层慢病管理普遍存在上级要求多、落地办法少、操作不统一的问题。茌平区将复杂的慢病管控政策转化为简单清晰、一线可直接落地的流程机制。

依托“三高共管、六病同防”系统，建立防筛诊治康管闭环工作法，把健康风险排查前置，实现群众健康风险早发现、早介入、早管理。目前，全区规范管理高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病患者7万余人。针对辖区慢病人群特点，茌平区优化签约服务体系，创新推行基础包兜底、个性包提质的分层签约模式，根据不同人群健康需求提供差异化服务，全区重点人群签约率达93.1%，让家庭医生签约从同质化服务走向精准化供给。

同时，茌平区把人工智能作为为基层减负的重要抓手，全域铺开智慧医疗应用，实现区、街、镇、村四级医疗机构智能系统全覆盖。通过应用DUCG智能诊断、AI影像辅助诊断等数字化工具，替代基层大量重复性填报、人工筛查工作，让医务人员从繁杂台账中解脱出来，回归诊疗、随访、健康指导主责主业，真正实现数据多运算、人员少负担、服务提质量。

数联互通，打破医防壁垒

针对公共卫生、临床诊疗、慢病管理三条线各自独立、数据不通、服务脱节等问题，茌平区系统推进数据融合改革，重塑全域健康服务数据底座。

整合居民健康档案、日常体检、门诊诊疗、随访干预各类信息资源，建成动态更新的健康数据池，居民电子健康档案建档率92.09%，为精准研判辖区居民健康状况提供科学支撑。依托大数据算法，建立红黄绿三色风险预警机制，系统自动完成重点人群识别、风险分层、任务派单，累计生成健康管理任务超100万项，实现“风险自动预警、任务智能推送、医护精准跟进”，改变了人工摸排、经验判断、粗放管理的传统模式。

在此基础上，茌平区贯通诊前筛查、诊中干预、诊后管护全周期服务链条，把慢病管理嵌入日常诊疗全过程。在门诊首诊、日常体检、机会性就诊场景中常态化开展风险筛查，对高危人群同步开展用药指导、生活方式干预，出院后智能生成随访计划，慢病随访及时率达75.52%，实现慢病患者全程有人管、随时有人管、一直不断管，让医防融合真正惠及每一名慢病患者。

精细履约，做实健康管护

为破解家庭医生签约“重数量、轻质量”“签而不约”的痛点，茌平区依托“鲁医有约”智慧平台，全面升级数字化签约履约模式，推动服务理念、服务方式、服务效能全方位升级。

以慢病人群为重点、以网格片区为单元，精准摸排重点服务对象，依托三色分级管理机制定制个性化服务内容，重点人群签约率提升至96.7%；针对高龄、独居、失能、高风险慢病患者，提供上门监测、用药核查、专属随访等增值服务，让签约服务贴合群众刚需。

茌平区整合全科、专科医疗力量，组建126支一体化家庭医生服务团队，推行团队化服务、一站式履约，在基层医疗机构设立慢病一体化门诊，将开药、指标监测、健康随访、咨询指导集中办结，最大限度便利慢病患者。

茌平区持续推动健康服务关口前移，在村卫生室配齐306台智能化随访设备，把慢病筛查、异常监测下沉到最基层，以实现早筛查、早发现、早干预。为重点人群中的1.8万人定制个性化饮食、运动、复查方案，持续提升群众慢病自我管理能力，有效降低慢病加重和并发症风险，切实以精细化、智慧化健康管护，筑牢居民健康第一道防线。